Masa dalam Julat (TIR): Standard Emas Baru untuk Pengawalan Gula Darah Diabetes?

Selama beberapa dekad, doktor diabetes, pendidik, dan pesakit telah mengetahui satu fakta mudah: Gula darah tinggi dari masa ke masa adalah berita buruk. Ia dapat menurunkan kualiti dan kuantiti hidup. Ilmu tentang itu tidak dapat disangkal. Tetapi mencari tahu bagaimana mengukurnya, dan apa yang merupakan kawalan gula darah "baik" atau "buruk", telah menjadi masalah yang lebih besar.

Kami telah pergi dari ujian air kencing mentah yang hanya memberitahu kami kadar gula kami beberapa jam sebelumnya, ke ujian jari yang hanya memberitahu kami berapa gula kami pada detik itu, ke ujian makmal yang dipanggil A1C yang memberikan ukuran 3 bulan , tetapi masih hanya pandangan kabur tentang apa, sebenarnya, gambaran yang sangat rumit.

Tetapi sekarang ada cara baru untuk melihat gula darah yang disebut Time in Range, atau TIR. Ini adalah perkara besar seterusnya, mungkin yang terbesar dalam pengukuran gula darah. Kami mendapat maklumat mengenai semua yang perlu anda ketahui mengenainya.

Apa itu TIR dan bagaimana ia mengungguli A1C tradisional?

TIR pada dasarnya menjauhkan diri dari satu ukuran gula darah yang tepat (atau glukosa darah, seperti yang diketahui secara perubatan), untuk memberi orang rasa seberapa sering mereka tinggal dalam lingkungan sihat yang diinginkan (kira-kira 70-180 mg / dL).

Ia menggunakan data monitor glukosa berterusan (CGM) untuk "mengira" jumlah masa sebenar setiap hari seseorang yang menghidap diabetes (PWD) berada dalam had kawalan yang diinginkan, dinyatakan dalam jam dan minit rata-rata selama tempoh hari, minggu, atau bulan .

Itu sangat berbeza dengan pengukuran kawalan standard glukosa darah "standard emas" yang biasa dilakukan oleh kebanyakan OKU, ujian A1C. Ujian itu, sebenarnya, hanya memberikan rata-rata tahap gula dalam darah selama 3 bulan sebelumnya - yang kurang mencerminkan perubahan dan tidak mengukur kebolehubahan. Itu bermakna hasil A1C yang "baik" 6 hingga 7 peratus tidak lebih dari titik tengah antara gula darah tinggi dan rendah harian yang teruk selama beberapa bulan.

Ini adalah masalah, kerana penyelidikan yang semakin meningkat menunjukkan bahawa kebolehubahan dapat memainkan peranan hampir sama dalam hasil diabetes yang buruk seperti halnya kadar gula itu sendiri.

TIR, sebaliknya, menunjukkan jumlah jam sebenar bahawa PWD tetap berada dalam julat glukosa darah yang sihat dalam jangka masa tertentu.

Sejarah ringkas pergerakan "Beyond A1C"

Adam Brown, penyokong diabetes tipe 1 yang kini berkhidmat sebagai Pengurus Program Akses Pasar untuk syarikat data diabetes bukan untung Tidepool, menguji percubaan klinikal JDRF dari tahun 2008 untuk "meletakkan CGM di peta," yang akhirnya mendorong untuk mengenali dan menggunakan TIR .

Peguambela diabetes bosan dengan penekanan pada A1C yang begitu tidak peduli dengan masalah kualiti hidup, memulakan kempen yang disebut Beyond A1C. Itu dipimpin oleh diaTribe Foundation, tempat Brown bekerja pada masa itu.

Ini menjelaskan batasan A1C sebagai satu ukuran yang sesuai untuk semua: "Ia tidak dapat menangkap hasil kritikal lain yang penting bagi penderita diabetes setiap hari. Gula darah rendah (hipoglikemia) boleh membawa maut, namun, A1C tidak memberitahu kita apa-apa mengenainya. Terapi baru dapat meningkatkan kualiti hidup secara dramatik, tetapi peningkatan tersebut tidak semestinya akan muncul dalam nilai A1C. Dua orang boleh mempunyai nilai A1C yang sama tetapi menghabiskan banyak masa dengan nilai glukosa darah tinggi dan rendah. "

Di luar A1C meminta pendekatan baru: "Mengingat peningkatan baru-baru ini dalam ketepatan alat pengesan glukosa, metrik kami mesti mencerminkan data tambahan yang disediakan oleh pemantauan glukosa."

Pengesahan TIR sebagai ukuran hasil yang diterima oleh pertubuhan perubatan adalah jangka panjang, yang merangkumi peningkatan teknologi dari syarikat seperti Abbott, Dexcom, dan Medtronic; penyelidikan klinikal baru; dan pertemuan antara Pentadbiran Makanan dan Dadah (FDA), profesional perubatan, dan OKU yang menghasilkan konsensus antarabangsa. Menjelang tahun 2019, Standard of Care American Diabetes Association (ADA) merangkumi tujuan TIR untuk pertama kalinya.

Apakah matlamat TIR?

Piawaian ADA semasa menggabungkan TIR dengan dua metrik lain yang berkait rapat: Julat Di Bawah Masa (TBR) dan Julat Di Atas Masa (TAR). Ketiga metrik ini bersama-sama membentuk gambaran risiko yang lebih lengkap daripada A1C atau langkah-langkah lain yang sebelumnya dapat.Dalam dokumen Standard mereka, ADA menulis, "Matlamat utama untuk kawalan glukosa yang berkesan dan selamat adalah meningkatkan TIR sambil mengurangkan TBR."

Dengan kata lain, masa maksimum dalam waktu sihat (dan bahagia) tanpa kadar glukosa rendah.

Apa sebenarnya rentang gembira untuk TIR? Ia bergantung pada sama ada anda menghidap diabetes jenis 1 atau jenis 2. Ditambah dengan usia anda. Oh, dan adakah anda hamil? Dan walaupun dengan kategori yang menyeluruh ini, ADA memilih sasaran yang "diperibadikan untuk memenuhi keperluan setiap individu yang menghidap diabetes," tetapi bagi kebanyakan orang, tujuannya adalah TIR 70 peratus masa antara kadar gula darah 70-180 mg / dL, yang sesuai dengan hasil A1C kuno sebanyak 7 peratus.

Bagaimana doktor belajar mengenai TIR

ADA tidak berdiri sendiri. Matlamat baru mereka telah disahkan oleh Persatuan Amerika Endokrinologi Klinikal (AACE) dan oleh Persatuan Eropah untuk Kajian Diabetes (EASD), antara organisasi perubatan lain.

Sementara itu, JDRF menyimpan TIR di peta dan terus menyebarkan berita. Dr. Aaron Kowalski, Ketua Pegawai Eksekutif organisasi, mengatakan, "Keupayaan untuk mengukur Masa dalam Julat dengan monitor glukosa berterusan telah berubah untuk diabetes jenis 1." Dia mengatakan bahawa organisasi sekarang mengintegrasikannya "ke dalam semua aspek" dari kegiatan mereka, termasuk "penyelidikan, pengembangan alat ubat dan perubatan, dan perawatan dan pendidikan klinikal."

Walau begitu, masih sukar untuk mengukur sejauh mana doktor telah menggunakan TIR dalam praktik klinikal, terutamanya di peringkat penjagaan primer, di mana kebanyakan rawatan diabetes berlaku. Sekiranya model A1C yang lalu adalah panduan, kami mungkin tidak akan melihat penggunaan TIR secara meluas sebagai nombor panduan untuk reka bentuk, pelaksanaan, dan penyempurnaan terapi sehingga TIR diterima secara meluas oleh syarikat insurans kesihatan besar (aka pembayar).

Bagaimana pendidik diabetes menggunakan TIR

Sementara itu, sama seperti pendidik diabetes (kini secara rasmi dipanggil Pakar Rawatan dan Pendidikan Diabetes) secara historis menggunakan data A1C dan glukometer untuk membantu OKU memahami bagaimana kawalan diabetes mereka meningkat, banyak sekarang menggunakan TIR.

Persatuan Pakar Penjagaan & Pendidikan Diabetes (ADCES) yang baru dinamakan semula menawarkan kursus latihan mengenai perkara ini dan membuat anggotanya terus mengetahui mengenai penggunaan TIR yang semakin meningkat sebagai kemungkinan penanda aras standard melalui pelbagai artikel dalam penerbitan mereka.

Tetapi tidak kira berapa lama doktor dan pendidik mengambil langkah ini, PWD boleh menggunakan - dan menggunakan - TIR dalam kehidupan seharian mereka sekarang.

Bagaimana TIR membantu penghidap diabetes

Frank Westermann, salah seorang pengasas platform data diabetes mySugr, mengatakan, “Perkara yang hebat mengenai TIR adalah kesederhanaannya. Sebagai OKU, anda mengetahui julat ‘sihat’ dan konsep mudah untuk menyampaikan bahawa anda sama sihatnya dengan orang biasa ketika anda berada dalam lingkungan ini. Juga, ini adalah petunjuk masa nyata bahawa kita semua hanya dapat melihat, ”dan bukannya menunggu keputusan A1C empat kali setahun. Pada titik terakhir itu, Westermann memuji apa yang disebutnya sebagai "gelung maklum balas" yang lebih pendek yang diberikan oleh TIR.

OKU dapat dengan mudah memeriksa TIR mereka pada perisian CGM mereka tanpa perlu pergi ke pejabat doktor mereka. Ini adalah bahagian depan dan tengah dalam aplikasi mudah alih Dexcom CLARITY, memukul di tengah Laporan Penilaian dan Kemajuan Medtronic CareLink, yang terdapat di papan pemuka aplikasi Tandem t: connect, dan dipaparkan di banyak aplikasi D pihak ketiga seperti mySugr.

Tidak terganggu untuk melihat laporan? Sistem Dexcom dapat menghantar teks kemas kini mingguan kepada TIR anda, lengkap dengan nota mengenai bagaimana ia berubah dari minggu sebelumnya.

Bercakap mengenai laporan, bagaimana TIR berbeza dengan Profil Ambulatory Glucose (AGP)? AGP adalah percubaan pada standard industri untuk menyampaikan data CGM untuk kedua-dua klinik dan OKU. Terdapat sedikit maklumat dalam laporan AGP, termasuk - di bahagian atas kanan - grafik TIR. Jadi TIR adalah sebahagian daripada AGP, bukan penggantinya.

Mengapa OKU menganggap TIR sebagai "pengubah permainan"

Dr Roy Beck, pengarah Yayasan Pusat Penyelidikan Kesihatan Jaeb, mengatakan, "TIR sepertinya bergema dengan penderita diabetes lebih daripada sekadar glukosa atau waktu di atas jangkauan."

Dia berpendapat bahawa fakta bahawa TIR dinyatakan sebagai peratusan waktu membuat data "lebih mudah difahami secara intuitif" daripada pengukuran kawalan gula darah sebelumnya, dan bahawa orang menyukai mesej positif yang meningkat dalam TIR adalah perkara yang baik - daripada berjuang dengan misi selama puluhan tahun untuk mencari bilangan yang lebih rendah.

Sementara itu, peguam bela dan pakar teknologi D Brown menyukai cara TIR digunakan sendiri. "Saya berfikir tentang TIR sebagai cara untuk menjawab 'Apa yang berfungsi dalam diabetes saya? Apa yang tidak berfungsi? Apa yang harus diubah? Adakah perubahan yang saya buat sebenarnya memberi impak? 'Kerana anda dapat mengukur TIR sepanjang masa, jauh lebih sesuai untuk menjawab soalan seperti ini daripada A1C. "

Penyokong diabetes, penulis, dan Kelly Kunik jenis 1 jangka panjang bersetuju. Dia berkata, "TIR telah menjadi penukar permainan bagi saya." Dia menggunakan pam tanpa tubi Omnipod, Dexcom G6 CGM, dan sejumlah teknologi pengesanan data yang menyokong termasuk Glooko dan CLARITY. Dia mencabar dirinya untuk memenuhi matlamat ADA 70 peratus TIR selama 99 hari berikutan jangka masa jangka panjang A1C. Pada permulaan cabaran, TIRnya selama 3 bulan sebelumnya adalah 57 peratus.

Dia mengatakan bahawa dia bekerjasama dengan pasukan perubatannya sepanjang cabaran, memuat naik data, dan membuat perubahan pada tetapan pamnya. Pada awalnya, Kunik memeriksa TIR-nya "hampir setiap hari," dan menggunakan data untuk membuat apa yang disebutnya "diet diet."

Kunik mengatakan bahawa selama proses itu dia "meraikan" setiap peningkatan peratusan poin, tetapi berhati-hati untuk tidak memukul dirinya sendiri jika dia mengalami masa ketika dia tidak membaik. Namun, dia mengaku bahawa hari-hari di luar jangkauan menjengkelkan dan kadang-kadang dia bahkan "benar-benar marah."

"Tetapi saya menyedari bahawa hari-hari di mana grafik gula darah saya penuh dengan winky jarang berlaku," kata Kunik. Pemikiran positifnya membantunya mengelakkan salah satu ranjau darat berpotensi terbesar TIR: Berfokus pada tongkat, bukan lobak merah.

Dalam kajian yang diterbitkan dalam jurnal Kencing Manis Klinikal pada musim bunga 2018, para penyelidik mendapati "responden kajian cenderung merasakan keberhasilan terapi yang lebih besar dalam mencegah hasil negatif dalam jangka masa daripada memberikan hasil positif dalam jangka masa."

Bagaimana ia berjaya untuk Kunik dalam rancangan 99 hari? Dia melaporkan bahawa dengan menumpukan perhatian pada TIR, dia memperbaikinya dari 57 menjadi 84 persen, dengan hanya 1 persen pada julat rendah TBR itu. A1C kuno miliknya turun cukup untuk membuat endokrinologinya tersenyum. Kunik mengatakan bahawa, untuknya, "Berfokus pada TIR satu hari pada satu masa jauh lebih mudah daripada memusatkan perhatian pada A1C yang baik selama 3 bulan."

Ukuran glukosa standard emas masa depan?

Jadi, adakah TIR akan benar-benar menggantikan A1C pada masa akan datang? Brown berpendapat demikian, dengan mengatakan, "Ini semestinya ganti A1C! Bagi saya, satu-satunya soalan adalah bila. " Dalam fikirannya, TIR melakukan "semua yang dilakukan oleh A1C" ditambah "semua metrik tambahan dan sangat penting yang lain."

Dia memang melihat beberapa peningkatan kecepatan untuk penggunaan yang meluas, yang terbesar adalah kekurangan "akses CGM yang luas untuk semua orang dengan diabetes," termasuk jenis 1s, jenis 2s, dan bahkan orang yang menderita prediabetes.

Tanpa CGM, tidak ada TIR. Anda memerlukan yang pertama untuk mendapatkan yang terakhir.

Lebihan kelajuan lain yang dilihat Brown merangkumi keperluan untuk pendidikan klinikal dan lebih banyak penyelidikan. Dia ingin melihat kajian mengenai ekonomi kesihatan TIR, dengan mengatakan, "Berapa banyak meningkatkan TIR menjimatkan dari segi kos penjagaan kesihatan? Berapakah kos penjagaan kesihatan tahunan seseorang dengan TIR 60 peratus berbanding 70 peratus? Berapa banyak sistem yang harus kita bayar untuk peningkatan peratusan X dalam TIR? " Dia juga bertanya-tanya tahap TIR apa yang akan dikaitkan dengan hasil kesihatan jangka panjang yang lebih baik.

Bagaimana COVID-19 mengubah keadaan

Sementara itu, ujian A1C tradisional memerlukan pengambilan darah di makmal atau ujian jari pada lokasi klinikal. Pada masa ini COVID-19, dengan PWD berisiko tinggi mendapat penyakit serius jika mereka dijangkiti virus, banyak yang enggan datang ke lokasi klinikal untuk ujian A1C suku tahunan mereka, dan banyak doktor enggan meminta pesakit diabetes mereka menjalani perubatan persekitaran juga.

Masukkan TIR sebagai "Mesyuarat Zoom ujian kawalan diabetes." Data CGM dapat diunggah dengan selamat dari jarak jauh, memberikan kedua-dua OKU dan pasukan perubatan mereka kaedah tanpa kawalan untuk mengukur kawalan diabetes. Sama seperti virus dengan cepat memaksa banyak perubahan pada masyarakat, begitu juga, ia dapat mempercepat penggunaan TIR melalui A1C.

Satu hari pada satu masa

Kunik, kini enam bulan keluar dari cabaran 99 hari asalnya, terus fokus pada TIR. Dia mengatakan bahawa sementara "berat pengetahuan [diabetes] menjadi sangat berat untuk dibawa," dia mendapati TIR "kurang berlebihan" baginya untuk diproses daripada pendekatan lain untuk mengawal diabetes, dan ia berintegrasi lebih baik ke dalam kehidupannya yang sebenarnya.

"Saya mengambilnya satu hari, satu TIR setiap hari, pada satu masa," kata Kunik, "kerana ini berfungsi untuk saya."