- Mungkin ada insurans Medicare dan insurans swasta.
- Anda mungkin mempunyai kedua-duanya jika anda dilindungi oleh rancangan yang diberikan oleh majikan, COBRA, atau TRICARE.
- Sekiranya anda mempunyai insurans Medicare dan swasta, ada garis panduan mengenai penyedia mana yang membayar pertama untuk perkhidmatan kesihatan anda.
Insurans kesihatan merangkumi banyak kos dari pelbagai perbelanjaan perubatan yang akan anda tanggung sepanjang hayat anda. Secara amnya, terdapat dua jenis asas insurans kesihatan:
- Peribadi. Pelan insurans kesihatan ini ditawarkan oleh syarikat swasta. Banyak orang mendapat insurans kesihatan swasta melalui rancangan kumpulan yang disediakan oleh majikan mereka.
- Awam. Pelan insurans kesihatan awam dibiayai oleh kerajaan. Salah satu contoh program insurans kesihatan awam ialah Medicare. Yang lain termasuk faedah Medicaid dan Urusan Veteran.
Menurut laporan baru-baru ini dari Biro Banci A.S., 68 peratus orang Amerika mempunyai beberapa bentuk insurans kesihatan swasta. Hanya 34.1 peratus yang mempunyai insurans kesihatan awam, termasuk 18.1 peratus yang mendaftar di Medicare.
Dalam kes tertentu, anda boleh menggunakan insurans kesihatan swasta dan Medicare bersama. Teruskan membaca untuk mengetahui bagaimana dan kapan insurans swasta dapat berfungsi dengan Medicare.
Bagaimana insurans swasta berfungsi dengan Medicare?
Insurans kesihatan membantu anda membayar banyak jenis perbelanjaan perubatan. Menurut penyelidikan 2016, Medicare dikaitkan dengan perbelanjaan perkhidmatan kesihatan yang lebih rendah berbanding dengan insurans swasta.
Ada kemungkinan mempunyai insurans swasta dan Medicare pada masa yang sama.
Apabila anda mempunyai kedua-duanya, proses yang disebut koordinasi faedah menentukan penyedia insurans mana yang membayar terlebih dahulu. Penyedia ini dipanggil sebagai pembayar utama.
Setelah pesanan pembayaran ditentukan, liputan berfungsi seperti ini:
- Pembayar utama membayar sebarang perkhidmatan yang dilindungi, sehingga had perlindungan telah tercapai.
- Pembayar sekunder membayar kos yang tidak dilindungi oleh pembayar utama; namun, ia masih belum dapat menampung semua kos.
Pembekal yang merupakan pembayar utama boleh bergantung pada jenis insurans swasta yang anda miliki, serta keadaan individu anda. Dalam beberapa kes, Medicare mungkin menjadi pembayar utama - pada yang lain, mungkin pembayar sekunder.
Adakah kamu tahu?
Syarikat insurans swasta menguruskan beberapa bahagian Medicare, termasuk:
- Medicare Bahagian C, juga dikenali sebagai Medicare Advantage
- Medicare Bahagian D, yang merupakan liputan ubat preskripsi
- Insurans tambahan Medicare, juga dipanggil Medigap
Walaupun rancangan ini dapat dianggap sebagai insurans swasta, syarikat yang menawarkannya mesti mendapat persetujuan dari Medicare dan bersetuju untuk mengikuti peraturan yang ditetapkan oleh Medicare. Oleh kerana itu, mereka masih dianggap sebagai sebahagian daripada program Medicare.
Apa jenis liputan lain yang dapat anda miliki dengan Medicare?
Terdapat beberapa situasi yang berbeza apabila anda mungkin mempunyai insurans swasta dan Medicare pada masa yang sama. Ini boleh berlaku sekiranya anda mempunyai:
- Perlindungan melalui majikan. Ada kemungkinan anda masih mempunyai insurans swasta melalui majikan anda apabila anda layak mendapat Medicare.
- Perlindungan di bawah insurans kesihatan peribadi pasangan anda. Anda boleh mendapatkan Medicare dan juga dilindungi dalam rancangan kumpulan yang disediakan oleh majikan pasangan anda.
- COBRA. COBRA membolehkan anda menyimpan perlindungan insurans peribadi buat sementara waktu setelah pekerjaan anda berakhir. Anda juga akan menjaga perlindungan sekiranya anda mempunyai insurans peribadi pasangan anda dan pekerjaan mereka berakhir.
- TRICARE. TRICARE memberi perlindungan kepada anggota tentera yang aktif dan bersara serta tanggungan mereka. Anda boleh memiliki TRICARE dan Medicare jika anda:
- berumur 65 tahun ke atas dan mendaftar di Medicare Bahagian B
- mempunyai kecacatan, penyakit ginjal peringkat akhir (ESRD), atau sklerosis lateral amyotrophic (ALS) dan terdaftar di Medicare Bahagian A dan Bahagian B
- mempunyai Medicare dan bergantung kepada anggota perkhidmatan bertugas aktif dengan TRICARE
Siapa yang membayar dahulu untuk perkhidmatan dan ubat anda?
Sekarang kita telah melihat kapan anda mungkin mempunyai Medicare dan insurans swasta, mari kita bincangkan siapa yang membayar pertama dalam setiap situasi.
Anda mempunyai perlindungan insurans persendirian melalui majikan anda atau majikan pasangan
Apabila anda layak untuk Medicare, anda masih boleh mempunyai perlindungan insurans persendirian yang diberikan oleh majikan. Secara amnya, anda layak mendapat Medicare apabila anda:
- berumur 65 tahun ke atas
- mempunyai kecacatan yang layak
- menerima diagnosis ESRD atau ALS
Cara Medicare berfungsi dengan liputan rancangan kumpulan anda bergantung pada keadaan tertentu anda, seperti:
- Sekiranya anda berumur 65 tahun ke atas. Di syarikat yang mempunyai 20 atau lebih pekerja, pelan kesihatan kumpulan anda membayar terlebih dahulu. Di syarikat yang mempunyai kurang daripada 20 pekerja, Medicare membayar terlebih dahulu.
- Sekiranya anda mempunyai kecacatan atau ALS. Di syarikat yang mempunyai 100 atau lebih pekerja, pelan kesihatan kumpulan anda membayar terlebih dahulu. Apabila syarikat mempunyai kurang daripada 100 pekerja, Medicare membayar terlebih dahulu.
- Sekiranya anda menghidap ESRD. Pelan kesihatan kumpulan anda membayar pertama dalam tempoh penyelarasan 30 bulan. Ini tanpa mengira jumlah pekerja syarikat anda atau sama ada anda sudah bersara.
Ada kemungkinan syarikat anda boleh memberi anda liputan di bawah rancangan kumpulan setelah anda bersara. Ini dipanggil liputan pesara. Dalam kes ini, Medicare membayar pertama dan liputan pesara anda membayar kedua.
Beberapa rancangan insurans kesihatan, seperti rancangan Organisasi Penyelenggaraan Kesihatan (HMO) dan Organisasi Penyedia Pilihan (PPO), menghendaki anda menggunakan penyedia dalam rangkaian. Sekiranya ini berlaku dengan rancangan kesihatan kumpulan anda dan membayarnya terlebih dahulu, anda mungkin tidak dilindungi oleh Medicare jika anda memilih untuk menggunakan penyedia di luar rangkaian.
Anda mempunyai COBRA
Sekiranya anda mempunyai Medicare dan COBRA, penyedia yang membayar terlebih dahulu bergantung pada keadaan khusus anda, seperti:
- Sekiranya anda berumur 65 tahun ke atas atau mengalami kecacatan. Medicare membayar terlebih dahulu.
- Anda mempunyai kecacatan atau ALS. Medicare membayar terlebih dahulu.
- Anda menghidap ESRD. COBRA membayar terlebih dahulu. Medicare mungkin membayar kedua, bergantung kepada apakah terdapat pertindihan antara liputan COBRA anda dan kelayakan Medicare 30 bulan pertama anda berdasarkan ESRD.
Anda mempunyai TRICARE
Sekiranya anda mempunyai TRICARE, penyedia yang membayar terlebih dahulu bergantung pada sama ada anda sedang aktif atau tidak:
- Sekiranya anda bertugas aktif. TRICARE membayar pertama untuk sebarang perkhidmatan yang dilindungi oleh Medicare. TRICARE juga akan merangkumi pemotongan Medicare dan kos insurans, serta sebarang perkhidmatan yang dilindungi oleh TRICARE tetapi bukan Medicare.
- Sekiranya anda tidak bertugas aktif. Medicare membayar terlebih dahulu. TRICARE boleh membayar kedua sekiranya anda mempunyai perlindungan TRICARE for Life.
Bagaimana jika saya mempunyai soalan tambahan mengenai liputan?
Bekerja dengan insurans swasta dan Medicare boleh menjadi proses yang rumit. Sekiranya anda mempunyai pertanyaan atau kebimbangan mengenai apa yang dilindungi dan penyedia mana yang membayar terlebih dahulu, terdapat beberapa sumber yang dapat anda hubungi, termasuk:
- Medicare. Anda boleh menghubungi Medicare menggunakan maklumat hubungan umum atau dengan menghubungi Pusat Penyelarasan dan Pemulihan Manfaatnya secara langsung di 800-PERUBATAN (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
- Pentadbiran Keselamatan Sosial (SSA). Menghubungi SSA di 800-772-1213 dapat membantu anda mendapatkan lebih banyak maklumat mengenai kelayakan dan pendaftaran Medicare.
- Program Bantuan Insurans Kesihatan Negeri (KAPAL). Setiap negeri mempunyai KAPAL sendiri yang dapat menolong anda dengan sebarang pertanyaan khusus mengenai Medicare.
- Jabatan Tenaga Kerja Amerika Syarikat. Sekiranya pekerjaan anda telah berakhir, anda boleh menghubungi Jabatan Tenaga Kerja untuk mengetahui lebih lanjut mengenai liputan COBRA di 866-487-2365.
- TRICARE. Menghubungi TRICARE secara langsung di 866-773-0404 mungkin bermanfaat ketika menavigasi liputan di samping Medicare.
The takeaway
Terdapat beberapa situasi di mana anda boleh memiliki insurans swasta dan Medicare. Ini boleh berlaku sekiranya anda dilindungi insurans swasta melalui majikan anda atau pasangan anda.
Apabila anda mempunyai insurans swasta dan Medicare, salah satu daripada dua penyedia akan membayar perkhidmatan kesihatan terlebih dahulu. Pembekal kedua kemudiannya berpotensi menanggung baki kos.
Siapa yang membayar terlebih dahulu bergantung pada keadaan individu anda dan jenis insurans swasta yang anda miliki.
Sekiranya anda mempunyai pertanyaan mengenai cara Medicare bekerja dengan insurans swasta, jangan ragu untuk menghubungi Medicare, SSA, atau SHIP tempatan anda untuk mendapatkan bantuan.
