Rayuan Medicare: Bagaimana Proses Berfungsi dan Kapan Menggunakannya

• Anda akan menerima notis apabila Medicare membuat keputusan mengenai liputan anda.
• Anda boleh mengemukakan banding atas keputusan yang dibuat oleh Medicare mengenai liputan atau harga perlindungan anda.
• Rayuan anda harus menjelaskan mengapa anda tidak bersetuju dengan keputusan Medicare.
• Ini membantu memberikan bukti yang menyokong kes rayuan anda dari doktor atau pembekal lain.

Mungkin ada kalanya Medicare menolak liputan anda untuk item, perkhidmatan, atau ujian. Anda berhak untuk secara tidak setuju dengan keputusan ini dan mendorong Medicare untuk mengubahnya.

Proses ini dipanggil rayuan Medicare.

Anda boleh menghantar borang rayuan beserta penjelasan mengapa anda tidak bersetuju dengan keputusan liputan Medicare. Medicare akan menyemak rayuan anda dan membuat penentuan baru.

Dalam artikel ini, kami akan membincangkan lebih lanjut mengenai apa itu rayuan Medicare, kapan anda boleh memfailkannya, dan bagaimana melakukannya.

Apakah rayuan Medicare?

Sebagai ahli Medicare, anda mempunyai hak terlindung tertentu untuk memastikan akses ke penjagaan kesihatan yang anda perlukan.

Salah satunya adalah hak untuk mengambil tindakan sekiranya anda tidak bersetuju dengan keputusan perlindungan Medicare. Ini dipanggil rayuan, dan anda boleh menggunakannya untuk kebimbangan mengenai setiap bahagian Medicare, termasuk:

• Medicare Bahagian A, yang merupakan insurans hospital
• Medicare Bahagian B, yang merupakan insurans perubatan
• Medicare Bahagian C, juga dipanggil Medicare Advantage
• Medicare Bahagian D, yang merupakan liputan ubat preskripsi

Anda boleh menggunakan rayuan dalam beberapa situasi yang berbeza, seperti penolakan liputan untuk ujian atau perkhidmatan atau jika anda dikenakan bayaran lewat yang anda anggap salah.

Tidak kira keadaannya, anda perlu membuktikan kes anda kepada Medicare.

Ini bermakna anda perlu mengumpulkan bukti yang didokumentasikan dari doktor atau penyedia kesihatan lain yang menyokong alasan anda untuk membuat rayuan. Anda akan menghantarnya ke Medicare beserta borang rayuan anda.

Proses rayuan mempunyai lima peringkat. Setiap tahap adalah proses tinjauan yang berbeza dengan jadual waktu yang berbeza. Anda perlu meminta rayuan di setiap tingkat.

Sekiranya rayuan anda berjaya di peringkat pertama, atau jika anda bersetuju dengan alasan Medicare untuk menolak rayuan anda, anda boleh berhenti di situ. Namun, jika rayuan anda ditolak dan anda tidak bersetuju dengan alasannya, anda boleh melangkah ke tahap seterusnya.

Bilakah saya akan mengemukakan rayuan?

Terdapat dua masa utama untuk mengemukakan rayuan Medicare:

• apabila Medicare menolak atau menamatkan liputan anda untuk perkhidmatan atau item
• jika anda dikenakan denda yang telah ditambahkan ke premium bulanan anda

Penolakan liputan

Anda boleh mengemukakan rayuan sekiranya Medicare telah membuat keputusan mengenai liputan anda yang anda anggap salah. Sekiranya rayuan anda berjaya, keputusan akan dibatalkan atau diubah.

Masa di mana anda boleh membuat rayuan merangkumi situasi ketika:

• Anda ditolak kebenaran awal untuk item, perkhidmatan, atau preskripsi yang anda fikir harus dilindungi.
• Anda ditolak mendapat liputan untuk item, perkhidmatan, atau resep yang telah anda terima dan fikir harus dilindungi.
• Anda dikenakan jumlah yang lebih tinggi untuk item, perkhidmatan, atau preskripsi yang dilindungi daripada yang anda anggap tepat.
• Rancangan anda berhenti membayar item, perkhidmatan, atau preskripsi yang anda fikir masih diperlukan.
• Anda dikenakan denda pendaftaran lewat tetapi mempunyai liputan sebelumnya.
• Anda dinilai jumlah penyesuaian bulanan yang berkaitan dengan pendapatan (IRMAA) yang anda rasa tidak tepat.

Terdapat beberapa sebab Medicare mungkin menolak liputan anda, termasuk:

• Item, perkhidmatan, atau resep anda tidak diperlukan secara perubatan.
• Anda tidak memenuhi syarat kelayakan untuk menutup item, perkhidmatan, atau resep.
• Medicare tidak pernah merangkumi item, perkhidmatan, atau preskripsi.

Anda tidak akan dapat liputan, walaupun dengan rayuan, sekiranya perkara yang tidak pernah dilindungi oleh Medicare.

Walau bagaimanapun, jika anda berpendapat bahawa item, perkhidmatan, atau ujian anda diperlukan dari segi perubatan atau anda memenuhi syarat, anda boleh membuat rayuan. Rayuan anda akan merangkumi alasan anda berpendapat bahawa Medicare telah membuat keputusan liputan yang salah.

Contoh 1

Katakan anda menerima terapi fizikal dan mendapat notis mengatakan bahawa Medicare tidak akan menanggungnya lagi. Dalam kes ini, Medicare mungkin menyimpulkan bahawa terapi fizikal anda tidak lagi diperlukan secara perubatan.

Sekiranya anda dan doktor percaya bahawa anda masih memerlukan terapi fizikal, anda boleh meminta doktor mengesahkan keperluan perubatan. Anda akan memberikan dokumen ini semasa anda mengemukakan rayuan.

Contoh 2

Terdapat beberapa ujian, pemeriksaan dan perawatan pencegahan yang akan ditanggung oleh Medicare pada 100 peratus apabila anda memenuhi syarat tertentu.

Katakan anda mendapat suntikan selesema tahunan anda, yang biasanya dilindungi sepenuhnya. Anda kemudian menerima bil untuk 20 peratus amaun jaminan syiling B. Anda boleh mengemukakan rayuan atas tuduhan tersebut. Anda perlu membuktikan bahawa anda memenuhi syarat agar vaksin dilindungi 100 peratus.

Penalti

Anda juga boleh membuat keputusan rayuan yang mempengaruhi premium bulanan anda. Ini termasuk sebarang penalti pendaftaran lewat yang anda dikenakan semasa mendaftar ke Bahagian B atau Bahagian D.

Medicare mengenakan penalti pendaftaran lewat jika anda tidak mendaftar ke Bahagian B atau Bahagian D ketika anda pertama kali memenuhi syarat atau mempunyai perlindungan yang serupa.

Sekiranya anda mendapat liputan dari sumber lain, seperti rancangan kesihatan majikan, tetapi anda masih dikenakan denda lewat, anda boleh membuat rayuan. Anda perlu membuktikan bahawa anda mempunyai liputan yang setanding dengan Medicare Bahagian B atau Bahagian D untuk mengelakkan hukuman ini.

Premium anda juga mungkin dipengaruhi oleh jumlah IRMAA yang anda dinilai untuk Bahagian B atau Bahagian D. IRMAA ditambahkan surcaj yang akan anda bayar di atas premium Bahagian B atau Bahagian D anda. Mereka ditugaskan berdasarkan pendapatan dan sumber anda, seperti yang dilaporkan pada penyata cukai anda dari 2 tahun yang lalu.

Anda boleh mengemukakan rayuan kepada IRMAA jika anda fikir Medicare tidak menilai pendapatan anda dengan tepat.

Apakah proses mengajukan rayuan?

Anda mempunyai 120 hari dari penolakan atau penalti Medicare untuk mengemukakan rayuan.

Medicare akan memberitahu anda secara bertulis jika liputan anda ditolak atau anda telah dikenakan penalti. Pemberitahuan yang akan anda terima akan memberi tahu anda langkah-langkah yang boleh anda ambil untuk mengajukan rayuan.

Dalam beberapa kes, anda akan memfailkan apa yang disebut sebagai banding cepat. Permohonan banding cepat berlaku apabila anda diberitahu bahawa Medicare tidak akan lagi melindungi penjagaan seperti:

• di hospital
• di kemudahan kejururawatan yang mahir
• di kemudahan pemulihan
• di hospital
• oleh agensi kesihatan rumah

Anda boleh membuat banding atas pemberitahuan ini sekiranya anda berpendapat bahawa anda akan diberhentikan terlalu cepat.

Pemberitahuan anda akan memberitahu anda bagaimana menghubungi Organisasi Peningkatan Kualiti Penjagaan Berpusatkan Keluarga dan Keluarga (BFCC-QIO) negeri anda. BFCC-QIO akan memberitahu kemudahan rayuan anda dan akan memeriksa kes anda.

Dalam kes hospital, BFCC-QIO mempunyai masa 72 jam untuk membuat keputusan. Sebuah hospital tidak dapat melepaskan anda semasa kes anda disemak oleh BFCC-QIO.

Sekiranya terdapat kemudahan kejururawatan atau tetapan penjagaan pesakit dalam yang lain, anda akan menerima notis sekurang-kurangnya 2 hari sebelum liputan anda berakhir. BFCC-QIO perlu membuat keputusan menjelang akhir hari bekerja sebelum anda diberhentikan.

Untuk semua rayuan lain, anda perlu melalui proses rayuan standard, yang akan kita lalui seterusnya.

Anda telah menerima notis rasmi

Terdapat beberapa pemberitahuan berbeza yang mungkin anda terima dari Medicare yang akan membuat rayuan. Beberapa notis umum termasuk:

• Notis Penerima Pendahuluan Bukan Perlindungan (ABN). ABN memberitahu anda bahawa item, perkhidmatan, atau resep tidak akan dilindungi atau tidak akan dilindungi lagi.
• Notis Penerima Pendahuluan Kemudahan Jururawat Berkemahiran (SNF ABN). SNF ABN memberi tahu anda bahawa Medicare tidak lagi akan menampung penginapan anda di kemudahan kejururawatan yang mahir. Anda akan sentiasa mendapat notis ini sekurang-kurangnya 2 hari sebelum liputan anda berakhir.
• Notis Penerima Pendahuluan Bayaran untuk Perkhidmatan. Pemberitahuan ini memberitahu anda bahawa anda akan dikenakan bayaran untuk perkhidmatan yang telah anda terima atau akan anda terima.
• Notis Pengecualian dari Manfaat Medicare. Notis ini memberitahu anda bahawa perkhidmatan tidak dilindungi oleh Medicare.
• Notis Penolakan Perlindungan Perubatan (Notis Penolakan Bersepadu). Notis ini memberitahu anda bahawa semua atau sebahagian daripada perkhidmatan tidak akan dilindungi oleh Medicare. Notis ini digunakan oleh rancangan Medicare Advantage.
• Notis Bukan Perlindungan yang dikeluarkan oleh hospital (HINN). HINN memberitahu anda bahawa penginapan anda di hospital tidak akan dilindungi oleh Medicare.
• Makluman Medicare Noncoverage. Ini memberitahu anda bahawa Medicare tidak lagi akan melindungi perawatan pesakit dalam anda dari kemudahan kejururawatan, kemudahan pemulihan, rumah sakit, atau agensi jagaan rumah yang mahir.
• Notis ringkasan Medicare. Ini menunjukkan kepada anda semua bil dan tuntutan Medicare terbaru anda. Ini akan menunjukkan kepada anda apa yang Medicare bayar dan apa yang anda bayar untuk sebarang perkhidmatan yang anda terima.
• Penentuan awal IRMAA. Penentuan IRMAA memungkinkan anda mengetahui jumlah yang perlu anda bayar, berdasarkan pendapatan atau sumber, selain premium bulanan Bahagian B dan Bahagian D anda.

Memulakan rayuan

Anda perlu membuat rayuan dalam masa 120 hari setelah menerima notis untuk perkhidmatan yang tidak ditutup. Notis yang anda terima akan memberitahu anda borang apa yang perlu anda isi dan alamat untuk menghantarnya.

Secara amnya, anda akan mengisi:

• Borang Permintaan Penetapan Semula apabila anda mengajukan banding atas keputusan yang dibuat mengenai Medicare bahagian A atau B
• Borang Permintaan Penentuan Liputan Model ketika anda mengajukan banding atas keputusan yang dibuat mengenai Medicare Bahagian D
• borang khusus rancangan jika anda menginginkan keputusan yang dibuat oleh penyedia rancangan Medicare Advantage anda

Tidak kira borang yang anda isi, anda mesti memasukkan maklumat tertentu mengenai tuntutan anda, termasuk:

• nama awak
• nombor Medicare anda
• item atau perkhidmatan apa yang tidak anda mohon
• maklumat mengenai mengapa anda percaya bahawa perkhidmatan ini harus dilindungi
• sebarang bukti yang anda ada untuk menyokong tuntutan anda

Anda juga boleh menghantar surat ke Medicare dengan maklumat yang sama. Doktor anda atau penyedia perkhidmatan kesihatan lain seharusnya dapat membantu anda mendapatkan bukti sokongan. Ini mungkin merangkumi perkara seperti:

• keputusan ujian
• diagnosis
• perakuan

Pastikan anda menuliskan nama dan nombor Medicare anda pada semua maklumat yang anda hantar. Anda harus menerima respons dalam masa 60 hari setelah mengirim permintaan rayuan anda.

Tahap rayuan

Terdapat lima tahap proses rayuan Medicare.

Tahap pertama dipanggil penentuan semula. Di sinilah permintaan rayuan awal anda akan dihantar. Penentuan semula dikendalikan oleh kontraktor pentadbiran Medicare. Mereka akan menyemak semua maklumat yang telah anda kirim dan menentukan sama ada merangkumi item, perkhidmatan, atau preskripsi anda.

Anda boleh menghentikan proses di tahap 1, atau meneruskan jika anda masih tidak bersetuju dengan keputusan Medicare. Tahap lain adalah:

• Pertimbangan Semula. Pada tahap 2, kontraktor bebas yang berkelayakan menyemak rayuan anda.Anda perlu mengisi permintaan untuk pertimbangan semula dan menyertakan penerangan terperinci mengenai alasan anda tidak bersetuju dengan keputusan yang dibuat di tahap 1. Anda akan menerima hasil ini dalam 60 hari.
• Mengemukakan rayuan kepada hakim undang-undang pentadbiran (ALJ). Pada tahap 3, anda berpeluang mengemukakan kes anda kepada hakim. Anda perlu mengisi borang permintaan yang memperincikan mengapa anda tidak bersetuju dengan keputusan tahap 2 anda. Rayuan anda hanya akan meningkat ke tahap 3 jika mencapai jumlah dolar yang ditetapkan.
• Kajian Office of Medicare Hearings and Rayuan. Lembaga rayuan akan mengkaji keputusan ALJ yang dibuat di tingkat 3. Anda boleh meminta ini dengan mengisi borang dan menghantarnya ke dewan. Sekiranya dewan tidak mendengar kes anda dalam masa 90 hari, anda boleh melangkah ke tahap 5.
• Mahkamah Persekutuan (kehakiman). Anda perlu mempertikaikan jumlah yang ditetapkan agar rayuan anda didengar oleh mahkamah persekutuan. Ini adalah tahap rayuan terakhir.

Bagaimana saya mengemukakan rungutan?

• Sekiranya rungutan anda mengenai perkhidmatan yang anda terima dari penyedia Medicare, hubungi BFCC-QIO.
• Sekiranya rungutan anda mengenai rancangan Medicare anda, gunakan Borang Aduan Medicare.
• Sekiranya anda memerlukan pertolongan, hubungi Program Bantuan Insurans Kesihatan Negeri (KAPAL) tempatan anda untuk mendapatkan nasihat dan bantuan percuma.

The takeaway

• Anda mempunyai hak untuk membuat banding atas keputusan yang dibuat oleh Medicare mengenai liputan anda.
• Anda perlu memberikan bukti bahawa item, perkhidmatan, atau ujian anda yang belum ditutup harus dilindungi atau bahawa penalti tidak betul.
• Anda boleh mendapatkan rayuan cepat jika Medicare berhenti meliputi masa tinggal anda di hospital, kemudahan jururawat mahir, atau persekitaran pesakit lain.
• Anda akan mendengar keputusan mengenai rayuan anda dalam masa 60 hari.