- Surat penolakan Medicare memberitahu anda tentang perkhidmatan yang tidak akan dilindungi kerana pelbagai alasan.
- Terdapat beberapa jenis huruf, bergantung kepada alasan penolakan.
- Surat penolakan harus merangkumi maklumat mengenai cara mengemukakan banding atas keputusan tersebut.
Anda akan menerima surat penolakan Medicare apabila Medicare menolak liputan untuk perkhidmatan atau item atau jika item tertentu tidak lagi dilindungi. Anda juga akan menerima surat penolakan jika anda sedang menerima rawatan dan telah menghabiskan faedah anda.
Setelah anda menerima surat penolakan, anda berhak untuk mengemukakan banding atas keputusan Medicare. Proses rayuan berbeza-beza bergantung pada bahagian liputan Medicare anda yang ditolak.
Mari kita lihat lebih dekat sebab-sebab anda mungkin menerima surat penolakan dan langkah-langkah yang boleh anda ambil dari sana.
Mengapa saya menerima surat penolakan Medicare?
Medicare boleh mengeluarkan surat penolakan kerana pelbagai alasan. Contoh sebab-sebab ini termasuk:
- Anda menerima perkhidmatan yang tidak difikirkan perlu oleh rancangan anda.
- Anda mempunyai rancangan Medicare Advantage (Bahagian C), dan anda pergi ke luar rangkaian penyedia untuk mendapatkan rawatan.
- Formula rancangan ubat preskripsi anda tidak termasuk ubat yang diresepkan oleh doktor anda.
- Anda telah mencapai had anda untuk berapa hari anda mungkin mendapat rawatan di kemudahan kejururawatan yang mahir.
Apabila anda menerima surat penolakan Medicare, biasanya mengandungi maklumat khusus mengenai cara mengemukakan banding atas keputusan tersebut. Kami akan membahas perincian proses rayuan dalam artikel ini nanti.
Jenis surat penolakan
Medicare boleh menghantar beberapa jenis surat penolakan kepada anda. Di sini, kami akan membincangkan beberapa jenis surat biasa yang mungkin anda terima.
Notis generik atau Notis Medicare Non-Coverage
Anda akan menerima Notis Medicare Non-Coverage jika Medicare berhenti merangkumi penjagaan yang anda dapatkan dari kemudahan pemulihan pesakit luar, agensi kesihatan rumah, atau kemudahan kejururawatan yang mahir. Kadang kala, Medicare mungkin memberitahu penyedia perubatan yang kemudian menghubungi anda. Anda mesti diberitahu sekurang-kurangnya 2 hari kalendar sebelum perkhidmatan berakhir.
Notis Penerima Lanjutan Kemudahan Jururawat Berkemahiran
Surat ini akan memberitahu anda mengenai perkhidmatan atau item yang akan datang di kemudahan kejururawatan mahir yang tidak akan dilindungi oleh Medicare. Dalam kes ini, Medicare menganggap perkhidmatan ini tidak wajar dan diperlukan dari segi perubatan. Perkhidmatan ini juga boleh dianggap sebagai jagaan (tidak berkaitan dengan perubatan), yang tidak dilindungi.
Anda juga mungkin akan menerima notis ini jika anda hampir bertemu atau melebihi hari yang dibenarkan di bawah Medicare Bahagian A.
Notis Penerima Pendahuluan Bayaran untuk Perkhidmatan
Notis ini diberikan apabila Medicare telah menolak perkhidmatan di bawah Bahagian B. Contoh kemungkinan perkhidmatan dan item yang ditolak termasuk beberapa jenis terapi, persediaan perubatan, dan ujian makmal yang dianggap tidak diperlukan secara perubatan.
Notis Penolakan Perlindungan Perubatan (Notis Penolakan Bersepadu)
Notis ini adalah untuk benefisiari Medicare Advantage dan Medicaid, sebab itulah ia dipanggil Notis Penolakan Bersepadu. Ini mungkin menolak liputan secara keseluruhan atau sebahagian atau memberitahu anda bahawa Medicare menghentikan atau mengurangkan kursus rawatan yang dibenarkan sebelumnya.
PetuaSekiranya ada bahagian dari surat penolakan anda yang tidak jelas kepada anda, anda boleh menghubungi Medicare di 1-800-MEDICARE atau menghubungi syarikat insurans anda untuk maklumat lebih lanjut.
Bagaimana saya mengemukakan rayuan?
Sekiranya anda merasakan bahawa Medicare melakukan kesalahan dalam menolak liputan, anda berhak untuk mengemukakan banding atas keputusan tersebut. Contoh ketika anda mungkin ingin mengemukakan banding termasuk tuntutan yang ditolak untuk perkhidmatan, ubat preskripsi, ujian, atau prosedur yang anda percayai diperlukan secara perubatan.
Cara anda membuat rayuan sering bergantung pada bahagian Medicare yang menjadi tuntutannya. Berikut adalah panduan ringkas mengenai kapan dan cara mengemukakan tuntutan:
Sekiranya anda mempunyai Medicare Bahagian C dan tidak berpuas hati dengan bagaimana rancangan anda memperlakukan anda semasa proses rayuan, anda boleh mengemukakan rungutan (aduan) dengan Program Bantuan Insurans Kesihatan Negeri anda.
Baca proses rayuan rancangan anda dengan teliti. Surat penolakan anda biasanya akan menyertakan maklumat atau bahkan borang yang boleh anda gunakan untuk mengemukakan rayuan. Isi borang dengan lengkap, termasuk nombor telefon anda, dan tandatangani nama anda.
Minta penyedia perkhidmatan kesihatan anda untuk membantu dengan rayuan anda. Pembekal anda boleh memberikan pernyataan tentang mengapa prosedur, ujian, item, rawatan, atau ubat yang berkenaan diperlukan secara perubatan. Pembekal peralatan perubatan mungkin dapat menghantar surat yang serupa apabila perlu.
Apa lagi yang saya boleh lakukan?
Setelah anda menerima surat penolakan Medicare anda dan memutuskan untuk mengajukan banding, rayuan anda biasanya akan melalui lima langkah. Ini termasuk:
- Tahap 1: penentuan semula (rayuan) dari rancangan anda
- Tahap 2: ulasan oleh Entiti Kajian Bebas
- Tahap 3: semakan oleh Pejabat Perbicaraan dan Rayuan Medicare
- Tahap 4: kajian semula oleh Majlis Rayuan Medicare
- Tahap 5: semakan kehakiman oleh mahkamah daerah persekutuan (biasanya mestilah tuntutan yang melebihi jumlah minimum dolar, iaitu $ 1,670 untuk 2020)
Sangat penting untuk membaca dan memahami surat penolakan anda dengan teliti untuk mengelakkan penolakan selanjutnya dalam proses rayuan. Anda juga boleh melakukan tindakan lain untuk membantu anda menyelesaikannya:
- Baca semula peraturan rancangan anda untuk memastikan anda mengikutinya dengan betul.
- Kumpulkan seberapa banyak sokongan yang anda dapat dari penyedia atau kakitangan perubatan utama lain untuk menyokong tuntutan anda.
- Isi setiap borang dengan teliti dan tepat mungkin. Sekiranya perlu, minta orang lain untuk membantu anda dengan tuntutan anda.
Pada masa akan datang, anda boleh mengelakkan penolakan perlindungan dengan meminta kebenaran awal dari syarikat insurans atau Medicare anda.
The takeaway
- Anda mungkin akan menerima surat penolakan Medicare jika anda tidak mematuhi peraturan rancangan atau jika faedah anda telah habis.
- Surat penolakan biasanya akan merangkumi maklumat mengenai cara mengajukan banding terhadap keputusan.
- Memohon keputusan secepat mungkin dan dengan seberapa banyak butiran sokongan dapat membantu membatalkan keputusan.
.jpg)
